في 11 ديسمبر 2024، قدم المشرعون أ مبادرة ثنائية الحزبية لتوجيه وسطاء الأدوية إلى سحب استثماراتهم من شركات التأمين الصحي وشركات الأدوية، مع التشديد على المخاوف بشأن التكامل الرأسي. وفي إجراء موازٍ، قامت لجنة التجارة الفيدرالية (FTC). بدأت المراجعة الممارسات الاحتكارية في الصناعة. ويأتي هذا الإجراء كجزء من الإحباط العام من ارتفاع أسعار الأدوية الموصوفة في الولايات المتحدة.
على مدى الخمسين سنة الماضية، شهد الأمريكيون ارتفاعًا كبيرًا في إنفاقهم على الأدوية الموصوفة طبيًا 700 بالمائةأسرع من التضخم (حوالي 540 بالمئة خلال نفس الفترة). أسعار الأدوية ذات العلامات التجارية في الولايات المتحدة هي 322 بالمئة إلى 422 بالمئة أعلى مما هي عليه في بلدان منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية المماثلة، حتى بعد حساب الحسومات. وهذا يترك المرضى محبطين وغالباً ما يتخلون عن العلاجات الأساسية. ثلاثة من كل عشرة بالغين في الولايات المتحدة لقد تخطيت أو خفضت الدواء بسبب التكلفة. وقد أدى الإحباط من النظام حتى إلى أحداث مأساوية، مثل الاغتيال الأخير من المدير التنفيذي لشركة UnitedHealthcare، وهو تذكير صارخ باليأس الذي يشعر به البعض أثناء التنقل في نظام الرعاية الصحية البيئي الذي يبدو مكدسًا.
بينما كثير لوم شركات الأدوية، والمسألة أكثر تعقيدا. وتفسر الإعانات في بلدان منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية الأخرى بعض الاختلاف. علاوة على ذلك، فإن تكاليف التطوير تمثل 60 إلى 70 بالمائة من إجمالي تكاليف الدواء; في بعض الحالات، يمكن أن يكلف ما يصل إلى 1 مليار دولار ويأخذ ما يصل إلى 20 عاما للوصول إلى السوق. معدل نجاح الأدوية الجديدة هو أقل من 7 بالمئة. هناك عامل آخر وهو البحث والتطوير؛ تحافظ الولايات المتحدة على تفوقها باعتبارها المحرك الرائد في العالم للابتكار الصيدلاني، حيث تمثل أكثر من 60 بالمائة من الموافقات على الأدوية الجديدة على مستوى العالمويستفيد المستهلكون في البلدان الأخرى من هذه العوامل الخارجية الإيجابية. ورغم أن تكاليف الاستثمار الأولية والإبداعات القوية تساهم في ارتفاع الأسعار، فإنها لا تفسر الارتفاع المستمر في الأسعار الذي يواجهه الأميركيون. وبدلا من ذلك، يجب علينا أن ننظر إلى الجهات الفاعلة الأخرى، التي تستخدم دورها كحراس البوابة لتحديد قائمة الأسعار المرتفعة. يعمل مديرو فوائد الصيدلة (PBMs) كوسطاء بين شركات تصنيع الأدوية وشركات التأمين. تم إنشاؤها في عام 1965 لتبسيط مطالبات فوائد الصيدلة، وأصبحت PBMs وسطاء مؤثرين. يقررون أي الأدوية سيتم تعويضها من قبل شركات التأمين وبأي سعر.
تنبع العوامل الدافعة لزيادات أسعار الأدوية من عاملين رئيسيين: الابتكار وتكاليف البحث والتطوير وعدم الكفاءة في سلسلة التوريد. إن وجود وسطاء مثل مديري إدارة الأداء يؤدي إلى طبقات من التعقيد والغموض، الأمر الذي يؤدي إلى حوافز غير متوازنة. النماذج المعتمدة على الخصم تشجع على تضخم قائمة الأسعار، تشويه ديناميكيات السوق والتأثير بشكل غير متناسب على السكان غير المؤمن عليهم والذين لا يشملهم التأمين الكافي. وفقا ل جمعية إدارة الرعاية الصيدلانيةتستخدم PBMs ثلاث استراتيجيات رئيسية لتوليد الأرباح. أولاً، يسمح التعاقد على الاحتفاظ بالخصم لشركات PBM بذلك احتفظ بجزء من الحسومات فهم يتفاوضون مع شركات تصنيع الأدوية، حيث تتراوح نسبتهم بين 0.4% في الجزء “د” من برنامج Medicare إلى 9-22% في السوق التجارية. ثانياً، يتضمن التعاقد على التسعير المنتشر فرض شركات إدارة المشاريع مبلغاً ثابتاً لكل دواء، مع الاحتفاظ بالفرق بين ما تتقاضاه وما تدفعه للصيدليات. ثالثًا، تفرض شركات الأدوية العامة رسومًا إدارية مقابل خدماتها عندما يدفع رعاة الخطة التكلفة الفعلية للوصفات الطبية.
تدعي PBMs أن المرضى يحصلون على الصفقة الأقل تكلفة. لكن ممارساتهم غالبا ما تنطوي على تعقيد مخططات الخصموالرسوم بأثر رجعي، والتكامل الرأسي الذي يثبط المنافسة. ممارسة سابقة ل شروط الكمامة ــ منع الصيادلة من تبادل معلومات الأسعار مع المرضى، أو البدائل الأرخص لمطالبات التأمين ــ انتهى بموجب القانون قبل بضع سنوات فقط. وفي السوق التي تتسم بالكفاءة، ينبغي أن تكون القدرة على المساومة مرادفة لمدخرات المستهلك. بدلا من ذلك، PBMs الاستفادة من عدم تناسق المعلومات وصفقات سرية تزيد الأسعار وتحد من خيارات المريض. وهذا يترك الصيدليات المستقلة والمرضى يعانون. تستفيد شركات إدارة الموازنة العامة من نسبة مئوية من هذه الأسعار المتضخمة، مما يعني أن المرضى والخطط الصحية نادرًا ما يرون الفوائد، حتى مع وجود خصومات. على سبيل المثال، يتم استغلال برنامج 340B الذي يهدف إلى توفير الأدوية بأسعار معقولة من قبل المستشفيات وشركات إدارة الموازنة العامة لتحقيق مكاسب. تتقاضى المستشفيات أسعارًا أعلى، كما تعمل أنظمة إدارة الأداء على تعزيز أرباحها النهائية. اليوم، لدى PBMs أكثر من 85000 عقد مع 340 مليار مزود، مع ذهاب أكثر من نصف الأرباح إلى أربع شركات فقطوتحويل الأموال التي يمكن أن تخفض تكاليف الأدوية للمحتاجين.
أحد الجوانب الرئيسية هو أنه في السبعينيات، زاد الإنفاق على المستشفيات بشكل أسرع، ولكن في الثمانينيات والتسعينيات، ارتفع الإنفاق على الوصفات الطبية وخدمات الطبيب/العيادة. من عام 2020 إلى عام 2022، شهدت الأدوية الموصوفة بالتجزئة الأسرع نمو الإنفاق بنسبة 7.6%، ارتفاعًا من متوسط نمو سنوي قدره 3.3% في الفترة من 2010 إلى 2020. وهذه الزيادة الحادة مدفوعة جزئيًا بممارسات إدارة الأداء العام، التي تؤدي إلى تضخم أسعار الأدوية من خلال تكتيكات مثل الاحتفاظ بالخصومات وتسعير الفروقات. وفي المقابل، ارتفع الإنفاق على المستشفيات والأطباء/العيادات بنسبة 3.4% و4.0% خلال نفس الفترة على التوالي.
على مدى العقود الثلاثة الماضية، حققت صناعة PBM تقدمًا كبيرًاوعززت قوتها التفاوضية والتكامل الرأسي. وفي عام 1995، كانت خمس شركات PBM تسيطر على 80% من السوق؛ وبحلول العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، كانت هناك ثلاث شركات: CVS Caremark، وExpress Scripts، وOptum Rx. التكامل الرأسي يؤدي إلى تفاقم المشكلة. تمتلك العديد من شركات PBM صيدليات متخصصة وخدمات الطلب عبر البريد، مما يوجه المرضى نحو هذه المنافذ ويجعل من الصعب تتبع الأموال.
قدمت مجموعة من الحزبين في الكونجرس المرضى قبل قانون الوسطاء (س. 1967) لتفكيك هذه التكاملات الرأسية. مع مشاركة لجنة التجارة الفيدرالية (FTC) وتزايد غضب المستهلكين، هناك الزخم الحقيقي للتغيير.
تزدهر إدارة الموازنة العامة على السرية، فتحجب الرسوم من شركات تصنيع الأدوية وتحصل على فروق الأسعار التي ينبغي تمريرها إلى الخطط الصحية. ويؤدي هذا الافتقار إلى الشفافية إلى ارتفاع التكاليف على الجميع، من أصحاب العمل إلى الأسر العاملة، ويهدر فرص كبح جماح نفقات الرعاية الصحية المرتفعة. ورأى البعض حلاً في مراقبة الأسعار التي فرضها بايدن هاريس قانون خفض التضخم كحل لارتفاع أسعار الأدوية. ولكن التحكم في الأسعار لا يعالج أياً من القضايا الأساسية. تستخدم PBMs تكتيكات مثل انتشار التسعير و الكيانات في الخارج لتجنب التدقيق. ضوابط الأسعار لا تعالج مشاكل أساسية التوزيع والحسومات والرسوم المخفية التي تميز نموذج أعمال PBM. وكما أن الضوابط على الأسعار تؤدي إلى عواقب غير مقصودة ولا تحل المشاكل الأساسية، فإن نهج مكافحة الاحتكار في التشريع المقترح ينطوي على مشاكل. عادة ما تكون إجراءات مكافحة الاحتكار أداة فظة، تستخدم للمحسوبية السياسية وتستند إلى ادعاءات مراوغة ومضاربة بمعرفة الشكل الذي قد يبدو عليه السعر التنافسي في غياب الممارسات الاحتكارية.
من الواضح أن إدارة الأداء المالي هي جزء من مشكلة أكبر، وهي مشكلة وصفتها مدرسة الاقتصاد النمساوية بأنها ديناميات التدخل. إن التدخل في سوق ما يشوه وظيفة المعلومات الخاصة بآلية الأسعار؛ مما يؤدي إلى تشويه سوق أخرى، والدعوة لمزيد من التدخل. وهذا التدخل بدوره يؤدي إلى تشويه سوق أخرى، مما يؤدي إلى المزيد من التدخل. إن التدخل يؤدي إلى التدخل، وأنظمة إدارة الأداء هي الحالة الأخيرة فقط. تتدخل الحكومة الفيدرالية والولايات في أسواق الرعاية الصحية منذ أكثر من قرن. اللوائح، وقوانين شهادة الحاجة، ومتطلبات الترخيص، وإدارة الغذاء والدواء، والمعاملة التفضيلية لأقساط التأمين الصحي المؤسسي، ووجود الحكومة الفيدرالية كلاعب كبير في التأمين الصحي – كل هذه الأمور تشويه السوق.
لكن اهتمام الكونجرس يعني أن هناك وعياً بالممارسات المناهضة للمنافسة التي تمارسها إدارة الأداء العام، ضمن المشكلة الأكبر المتمثلة في ارتفاع أسعار الرعاية الصحية. ويحتاج النظام الطبي الحالي في الولايات المتحدة إلى إصلاح شامل ــ تحرير كبير من التنظيم والإنفاق الحكومي ــ لمعالجة أوجه القصور والحوافز المنحرفة. وتنفق البلاد حوالي 17% من الناتج المحلي الإجمالي على الرعاية الصحية، وفي عصر يتسم بارتفاع العجز والتضخم الحكومي، يتم إنفاق أكثر من 25% من الميزانية على الرعاية الصحية.
إن الانتقال من نظام إدارة الأداء إلى نظام قائم على القيمة سيكون بداية جيدة. القيمة الحقيقية في الرعاية الصحية يأتي من تحسين نتائج المرضى مقارنة بالتكاليف. إن نموذج السداد الحالي القائم على المعاملات يكافئ الكمية على حساب الجودة، مما يعاقب مقدمي الخدمات على الأداء الأفضل والابتكار. ل تنفيذ الرعاية القائمة على القيمةيجب على مؤسسات الرعاية الصحية تحديد وفهم شرائح المرضى ذوي الاحتياجات الصحية المشتركة، وتصميم حلول شاملة، وقياس النتائج والتكاليف الصحية. يمكن للفرق المتكاملة ومتعددة التخصصات بعد ذلك معالجة هذه البيانات لإجراء تحسينات مستمرة. ومن خلال تنظيم الرعاية حول احتياجات المرضى وتعزيز الشراكات، يمكننا إنشاء نظام يكافئ التميز ويعزز قيمة المريض، وفي نهاية المطاف تفكيك الممارسات الضارة لإدارة الأداء العام.
ولكن ينبغي للمشرعين أن يتعاملوا بحذر في استخدامهم للأدوات التنظيمية. وينبغي لهم أن ينظروا في مشكلة العقاقير الطبية في إطار إصلاح شامل وإلغاء القيود التنظيمية على التأمين الصحي.
